“Esse procedimento não tem cobertura.” “O limite de sessões do seu plano já acabou.” “Não temos profissional credenciado para esse método.” Muitas famílias recebem uma dessas respostas quando pedem a terapia do filho com autismo. Quando o plano de saúde negou terapia que o médico prescreveu, a rotina da criança para, e a família fica sem saber por onde começar.

Neste artigo, portanto, você entende o que o plano de saúde precisa cobrir. Também vê o que mudou nas decisões mais recentes dos tribunais superiores e quais passos a família pode seguir ao receber um “não”. Além disso, descobre quais documentos ajudam a organizar o pedido.

O que o plano de saúde precisa cobrir no tratamento do autismo

A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, garante à pessoa com autismo o acesso a ações e serviços de saúde. Essa atenção inclui o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional. Além disso, a lei vale para o SUS e também para os planos de saúde.

Na prática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) detalhou essa obrigação. Desde 1º de julho de 2022, a Resolução Normativa nº 539/2022 determina que os planos cubram sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o autismo. Essas sessões, aliás, não têm limite anual de quantidade.

Além disso, a norma prevê que o plano disponibilize profissionais aptos a aplicar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Portanto, abordagens como ABA, integração sensorial ou Denver não dependem de a operadora gostar ou não do método. Assim, o que vale é a indicação do profissional que acompanha a criança.

O plano de saúde pode limitar o número de sessões?

Não. Essa é uma das dúvidas mais comuns, e a resposta ficou ainda mais firme em 2026. Em 13 de março, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema 1.295, em recurso repetitivo. A tese fixada diz que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com autismo. Ou seja, a regra vale mesmo quando o limite aparece no contrato ou em norma da ANS.

Por ser um recurso repetitivo, a tese orienta todos os tribunais do país. Assim, quando o plano diz que “as 40 sessões do ano acabaram”, a família tem um argumento forte para contestar. Ainda assim, cada caso depende da prescrição e da situação concreta da criança.

Vale lembrar, porém, que o plano pode discutir clinicamente uma prescrição. Contudo, um teto numérico genérico não substitui essa avaliação individual.

E se a terapia não estiver no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos precisam cobrir. Em 2022, a Lei nº 14.454 deixou claro que essa lista é a referência básica de cobertura. Por isso, tratamentos fora dela podem ser exigidos em algumas situações.

Em 18 de setembro de 2025, porém, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7265 e fixou critérios mais rígidos. Assim, para exigir um tratamento fora do rol, a família precisa demonstrar, entre outros pontos:

• prescrição de médico ou dentista habilitado;
• ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol;
• evidência científica de eficácia e segurança;
• registro na Anvisa, quando o tratamento exigir;
• inexistência de decisão da ANS rejeitando a inclusão.

Na prática, a maior parte das terapias usadas no autismo (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia) já consta no rol, sem limite de sessões. Portanto, esses critérios pesam mais quando o pedido envolve algo fora da lista, como um medicamento ou uma técnica específica.

Respostas comuns do plano e o que elas significam

Algumas negativas aparecem com frequência. Por isso, vale conhecer as mais comuns e entender o que verificar em cada uma:

• “O limite de sessões acabou”: o STJ considera abusiva a limitação numérica das terapias multidisciplinares para autismo;
• “Esse método não é coberto”: a norma da ANS fala em método ou técnica indicados pelo médico assistente;
• “Não temos profissional credenciado”: a operadora precisa garantir o atendimento, se necessário fora da rede ou em outro município;
• “A terapia precisa ser feita em clínica da nossa rede”: a escolha do local não pode inviabilizar o tratamento prescrito;
• “Precisamos de novo laudo a cada solicitação”: a operadora pode pedir informações, porém não pode criar exigências que travem o atendimento sem justificativa.

Prazos que o plano de saúde precisa respeitar

A ANS fixa prazos máximos para a marcação de atendimentos. Assim, as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia precisam ser marcadas em até 10 dias úteis. A consulta com pediatra, por exemplo, deve ser marcada em até 7 dias úteis.

Se a operadora não tem prestador disponível dentro desse prazo, ela deve oferecer alternativa. Essa alternativa pode ser outro prestador da rede, um profissional fora da rede pago pelo plano ou um atendimento em município vizinho.

Além disso, desde julho de 2025, a RN 623/2024 exige que a operadora dê respostas claras. Quando nega cobertura, ela deve explicar o motivo por escrito e indicar a cláusula contratual ou a regra que sustenta a negativa. Portanto, respostas vagas, como “em análise”, não bastam.

O que fazer quando o plano de saúde negou a terapia

Antes de pensar em ação judicial, vale seguir uma sequência. Afinal, muitos casos se resolvem nas primeiras etapas:

1. Primeiro, anote o número de protocolo. Peça sempre o protocolo da solicitação, seja por telefone, aplicativo ou atendimento presencial.
2. Em seguida, peça a negativa por escrito. Solicite a resposta formal, com o motivo da recusa, porque esse documento é a base de qualquer reclamação.
3. Depois, reúna a prescrição e os relatórios. O pedido médico, com CID, o plano terapêutico e os relatórios dos terapeutas mostram a necessidade do tratamento.
4. Então, acione a ouvidoria da operadora e peça a reanálise do caso. A ouvidoria tem prazo para responder.
5. Além disso, registre uma reclamação na ANS. O canal é a NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar, pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo site. Para questões de cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para responder.
6. Por fim, busque orientação jurídica. Se a negativa continuar, é possível entrar com ação e pedir tutela de urgência (liminar), para garantir a terapia logo.

Documentos que ajudam a fortalecer o pedido

Quanto mais organizada a documentação, mais clara fica a necessidade do tratamento. Por isso, vale juntar:

• pedido médico com diagnóstico, CID e indicação da terapia, da frequência e do método;
• relatórios de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e demais profissionais;
• plano terapêutico com os objetivos do tratamento;
• protocolos, e-mails, mensagens e a negativa por escrito;
• cópia do contrato ou da carteirinha do plano, com o número do beneficiário;
• comprovantes de despesas, se a família já pagou terapias por conta própria.

Reembolso quando a rede do plano não atende

Em alguns casos, a família não consegue atendimento na rede credenciada. Pode faltar profissional, vaga ou a técnica que o médico indicou. Quando isso acontece, muitas famílias contratam o tratamento particular e depois pedem o reembolso.

Os tribunais têm reconhecido, caso a caso, o direito a reembolso integral quando a rede é insuficiente. Em fevereiro de 2026, por exemplo, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso decidiu nesse sentido. Já quando a família escolhe sair da rede por vontade própria, o reembolso costuma seguir os limites do contrato.

Portanto, antes de assumir um custo alto, convém registrar a tentativa de atendimento na rede e guardar a resposta do plano. Assim, esse histórico faz diferença no pedido de reembolso.

Quando a negativa chega à Justiça

Se o plano continuar negando, a família pode buscar a Justiça. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo nos de autogestão, e a Súmula 608 do STJ confirma esse entendimento.

Em casos de urgência, o juiz pode conceder uma liminar. Ela obriga o plano a autorizar o tratamento enquanto o processo segue. Quanto à indenização por dano moral, o STJ decidiu em 2026, no Tema 1.365, que a simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido. Ou seja, o resultado depende de cada caso, por exemplo, quando a negativa interrompe um tratamento em curso e agrava a situação da criança.

Contudo, cada situação é diferente, e nenhum resultado é garantido. Por isso, a análise de um advogado, com os documentos em mãos, evita erros e atrasos.

Perguntas frequentes sobre plano de saúde e terapia para autismo